90-90-90目標與終結愛滋:必要且可行

90-90-90目標與終結愛滋:必要且可行

資料來源:www.thelancet.com Vol 390 July 22, 2017;財團法人台灣紅絲帶基金會編譯

全球進入愛滋病毒大流行已逾三十餘年,但每年仍有210萬新感染個案,且全球亦存活著3,670萬已感染愛滋病毒的人。在2016年中期,已有1,820萬感染者接受抗反轉錄病毒藥物治療,約佔感染存活人數的50%。儘管事實上,全球已在中、低收入國家投資了190億美元用於愛滋病毒防治,但在2015年,仍有估計1,500萬感染者不了解他們的感染狀況,並有110萬人死於愛滋病相關的併發症。,

儘管其歷史很複雜,但愛滋病毒的流行可以分為三個階段:摧殘蹂躝期、發現和行動期、終結愛滋期(如圖)。

疫情初步的反應是,邊緣化之個人和他們的社區所導致壓倒性的摧殘破壞,其根本原因係普遍的否認、無知、恥辱、恐懼和忽視。這是一個當受影響的社區和陷入困境的衛生保健提供者正奮力從孤立中嚐試對病患和垂危病人給予援助時,而政府、專家和相關當局卻對此日益嚴重的健康危機,在對應上不僅政治意願上毫無作為甚或如透過其政策執行反加劇其危機;要脫離這種苦難亦形成了一個明確的社區要求,即需有來自政府的領導和資源投入等之回應。但也因越來越多的社區、科學的、政治的回應,逐漸揭開了愛滋病毒的秘密,更促成發現和行動階段的來臨。但儘管已取得了顯著進步,普遍的共識仍是當缺乏有效疫苗或根治的方法時,要終結愛滋是不可行的。沒有有效的治療,重點則是對伺機疾病的治療、緩和照護、確保人權、處理污名和歧視、社區對感染者的支持和預防方法。在1996年拯救生命、綜合三類藥物之雞尾酒療法的發展給予了希望,更讓世人瞭解到為數最多的感染者都是生活在低收入的國家中,而讓這些人無法得到治療在道德上是無法被接受的。

2001年對抗愛滋、結核病和瘧疾的全球基金、2003年美國總統愛滋緊急救援計畫(PEPFAR)的創設、千禧年發展目標,以及世衛組織3 * 5倡議的啟動,也顯示了從發現轉換為行動的轉型。在面對相當的懷疑,抗反錄病毒藥物的治療被大規模提供,隨後亦顯示抗病毒藥劑獲致了免於疾病近乎正常生命週期的效果,並實際上消除了愛滋病毒傳播的風險。到了2006年,過去的「檢測並等待」並暫緩抗病毒藥物的治療直到人體免疫系統遭到嚴重破壞的策略,已不具意義。上述和其他的系列發展亦為愛滋流行疫情的下一階段--終結愛滋提供了基礎。

這階段反映了在政治上的轉變,從一場遏制疾病流行的奮鬥到普及愛滋病毒的治療是基本人權及嬴得公衛戰爭的一部分 - 更是持續發展目標中可具體呈現的一個目標(如表)。終結愛滋意味著提供至少有三千五百萬愛滋病毒感染者終身的治療或直到一個治癒的方法被發展出來。愛滋的「消除」係指每年每1000人口被測量到小於一例的發生率,而「根除」愛滋病毒(全球零發生率)則除了在提供治療外,未能發展出有效的治癒方法或疫苗的情況前仍是不可行的。其他的預防介入措施,如行為的改變、暴露前預防投藥、保險套、自願性的男性包皮環切術、鴉片類藥物替代療法,針頭和注射器交換計畫 - 等等都是必要的措施,但在多數的場域中若沒有普及性的愛滋治療,則上述方法要終結愛滋則仍不夠充分。

聯合國愛滋規劃署、美國總統愛滋緊急救援計劃、政府國家和許多城市到2020年都採取了90-90-90的目標。這個目標需要感染愛滋病毒的人中有90%確認其診斷,而90%確診的人持續的接受抗反轉錄病毒藥物治療,到2020年更有90%服藥的人其病毒量被壓制到測不到程度;隨後到了2030年更應達到95-95-95目標,換句話說即代表有73%和86%的愛滋病毒感染者正在接受抗反轉錄病毒治療中且其病毒量被有效地抑制。2015年下半年,分別由美國(2012年)、法國(2013年)、巴西(2013年)和其他七個國家的執行範例後,世衛組織提出了建議,不論CD4細胞計數即啟動抗反轉錄病毒治療。截至20177月,全球已有51個國家(佔全球愛滋負擔的73%),已經出版了測試和治療之指引。

作為90-90-90努力目標的一部分,快速通道城市倡議是巴黎市與國際愛滋照護協會(IAPAC)、愛滋病規劃署和聯合國人類住區計畫等單位間建立的伙伴關係,並與其他利益攸關之單任共同合作,並納入了75個以上的城市,透過加速當地愛滋對應措施,以實現90-90-90和零歧視的目標。要達到終結愛滋,如定義為低的愛滋病毒感染發生率和低的愛滋病相關死亡率,則在某些地方已經實現。但是,要全球性地終結愛滋,則需要持續的努力和擴增近一倍接受治療的人數

在要求提高其他愛滋預防方法之優先順序,以及其他為終結愛滋以免2030年成為公共衛生威脅並呼籲應每年提升30%的資金的情況下,關於90-90-90目標其可行性、成本和流行病學上之影響等仍然存在著爭議。若保守估計針對367萬愛滋病毒感染者,每人使用300美元用於抗反轉錄病毒治療上,將需要110億美元的年度經費,則遠低於目前每年有190億美元的資源以及聯合國愛滋病規劃署261億美元的資源需求估計。雖然真正的成本是未知的,資源、時間和相關目標則可能會保持相當穩定,需求預測探索應更有效率,更依循實證提供服務模式以排定達到90-90-90的目標之優先順序。

四大創新將加速朝向達成90-90-90目標及終結愛滋的進展。第一,可靠、易於使用的快速愛滋自我檢測工具,如同前一世代的懷孕自我測試,將使愛滋病毒檢測的取得更加民主化。.第二,更安全和更有效整合基於蛋白抑製劑的抗反轉錄病毒治療,同時診斷當日即提供治療和減少後續的門診追蹤,將可提高抗反錄病毒治療計畫的效率; 能跨越一段時間長效的注射型抗反轉錄病毒治療藥物可能進一步加快此一趨勢。第三,為愛滋和其他衛生服務所提供的綜合性且整合社區愛滋服務之模式,將有助於達成90-90-90目標,並超越對愛滋和愛滋服務提升去污名價值的潛力。第四,是信息技術革命,移動式計算、群眾外包和基於雲端為基礎的監控和評估軟體,已經改變我們執行公共衛生依靠計畫進展提供即時信息的方式,並在提升社區參與上提供更多公開的數據和透明度。

全球公共衛生安全和人權上要求集中注意以終結愛滋。優先擴增愛滋自我檢測的取得、透過社區愛滋綜合服務提供終身治療、有效利用有限的資源、利用新的資訊技術、以及社區有意義參與的增能都是必要的。雖然仍有憤世嫉俗和自滿的跡象,但對於全球愛滋綜合防治的反應,現在不應是延遲猶豫的時刻,而應是去加倍投資以完成終結愛滋工作的時候。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

摧殘蹂躝期

發現和行動期

終結愛滋期

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

1992

愛滋成為美國25-44男性主死因

1993

美國設立國家愛滋政策辦公室

1994             AZT預防母子垂直感染

 

1990

數百萬計的感染者

未接受治療

1995

蛋白酶抑製劑

1996

溫哥華

三類藥物綜合治療

1996

美國愛滋病毒家庭檢測

1997

美國愛滋死亡下降40

1998

TAC南非愛滋治療行動運動

 

1995

二千萬名感染者未接受治療

2000

愛滋列名全球十大主死因

2001

聯合國「全球緊急」特別會議

2002

全球基金設立

2003

美國總統愛滋緊急救援計畫

2003

世衛組織

3*5計畫

 

2000

計有2900萬名感染且存活者

其中少於20萬名感染者(<1%)接受治療

 

2005

第一個抗反轉錄病毒學名藥上市

2006

TasP治療視為預防被建議為愛滋控制策略

2008

瑞士聲明

(瑞士國家愛滋委員會向醫師發表了關於治療減少傳播的聲明)

2009

Attia meta-analysis

顯示ART防止病毒傳輸

2009

世衛組織建議在南非普遍實施檢測和治療以消除愛滋

 

2005

計有3180萬名感染且存活者其中有130萬名感染者(4%)接受治療

 

2011

HPTN 052

證明了ART

阻斷了傳播2012

PrEP在美國

被核准

2010

愛滋規劃署

治療2.0

治療作為預防

2014

愛滋規劃署90-90-90

目標

 

2010

計有3,300萬名感染且存活者其中有750萬名感染者(23%)接受治療

 

 

2015

愛滋快速通道城市

60多個愛滋高負擔城市簽署

2015

STARTTEMPRANO

研究

2015

取得治療是人權

2016

1820萬人(49%)接受治療中

2016

自疫情流行開始已有3900萬人因愛滋而死亡

 

2015

3,670萬名感染且存活者中有1700萬人(46%)接受治療

 

 

2020

90-90-90目標達到

3,700萬名感染且存活者中有

3,000萬人

81%)接受治療

2020

申明95-95-95目標

 

2030

4,000萬名感染且存活者達到

95-95-95

目標其中

3,610萬人

90%)接受治療

 

 

 

政策

 

 

早期且艱困,中、低收入國家的感染者幾乎無法接受到治療

 

2003世衛組織標準CD4數量小於200

 

2009世衛組織標準CD4數量小於350開始治療

2012美國

感染者皆治療

2013世衛組織標準CD4數量小於500

 

 

2015世衛組織針對感染者不論其CD4數量多寡均建議開始治療

                         

 

圖:1980年至2020年愛滋病毒流行期間重要里程碑

 

資料來源:愛滋病資訊網絡和世衛組織進展報告檔案。

註:ACT-UP=愛滋病聯盟釋放權力; ART =抗反轉錄病毒治療;ARV =抗反轉錄病毒藥物; GPA =全球愛滋病計畫; MTCT =母子垂直感染;PLHIV=感染愛滋病毒存活者;PrEP =暴露前預防投藥;TAC =治療行動運動;TasP =治療作為預防;TASO =愛滋病支持團體。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

定義

案例

終結愛滋(政治上)

將終絕愛滋病毒作為主要公共衛生問題上的抽象政治目標

 

通常用於政治上或公共衛生上的論述

終結愛滋(流行病學上)

減少愛滋病毒感染之發生率及愛滋個案至每千人口少於一個愛滋個案

 

90-90-9095-95-95的目標是邁向終絕愛滋途徑的里程碑,即代表已有73%86%感染者接受治療且同時達到病毒量測不到的水準

全球計畫要求消除愛滋病毒透過母子垂直感染並將傳播量降低於5%之下

柬埔寨、紐約市的領導階層

 

 

舊金山和溫哥華

重點集中在控制愛滋病毒、終結愛滋以及零新感上

流行病學上控制

降低愛滋病毒新感人數並將其點降低至愛滋相關的死亡人數之下

美國總統愛滋緊急救援計畫3.0

控制愛滋病毒

經由審慎的公共衛生努力之結果,以降低艾滋病毒感染發生率、盛行率、發病率或死亡率並達到當地可接受水準。為持續降低的趨勢並採取必要的介入措施並朝向消除的目標邁進

舊金山、溫哥華

消除愛滋病毒

在一個界定的地理區域中,降低愛滋感染及發病個案,達到每年每千個感染者中要少於一個愛滋發病個案,且每千人口中要少於一個新感個案

需要採取持續的介入措施以維持消除狀態

 

柬埔寨

根除愛滋病毒

透過審慎的努力而讓全球愛滋病毒之發生率永久減少到為零

後續不再需要介入措施

滅絕愛滋病毒

此一特定病原體不再存在於實驗室或

自然界中; 不再需要介入措施

表:終絕愛滋、愛滋病毒控制、消除、根除、以及滅絕