愛滋病歧視簡史(三)真實世界的電車問題

 

想像有輛失控的電車正往前疾駛,前方的軌道上正綁著五個人。如果把你身邊那個胖子推下軌道讓他被電車撞死,電車有可能因此停止,而軌道上那五人將會得救。那麼,我們應該動手殺人嗎?

 

當災難突襲而來,我們常會犧牲少數人去保障多數人的健康。如2003年SARS病毒襲台,台北市衛生局封鎖和平醫院,雖然讓病毒停留在院內,卻也代表著北市府選擇了犧牲百餘名國人的權益。在急性傳染病的關鍵時刻裡,常會遇到真實、殘酷的電車難題,因為在科學證據不足的情況下,不論做什麼決定,都會有人因此死去。

移植醫學上的電車難題:被犧牲的愛滋病患者

 

在雞尾酒療法之前,愛滋病患者的壽命並不長1,五年的致死率高達35%左右。因此在器官移植的治療上,儘管沒有明定排除愛滋病帶原者,但美國的器官捐贈移植中心為了將捐贈器官的效益最大化,皆傾向將愛滋病患者排除在受贈者之外。換句話說,因愛滋病患者壽命太短,所以把珍貴的器官捐給餘命較長的其它人比較有效益,台灣在這方面的規範也和美國相同2。因此一旦愛滋病帶原者面臨腎衰竭或其他病變3,就無法以新器官來延續生命,只能眼睜睜地看著自己的器官逐漸衰竭、一步步邁向死亡。

 

存活時間不夠長,竟讓愛滋病患者成了被遺棄的一群。經過了十多年,科學終於撼動了這個世紀的黑死病。1995年底,何大一(Dr. David Ho)博士在新英格蘭醫學期刊(The New England Journal of Medicine)上發表雞尾酒療法的概念4。此概念衍伸出的治療方法,成功壓制了兇惡的病毒,獲得了巨大的成功,大幅延長愛滋病患者的的存活時間。

 

2017年發表的研究顯示,愛滋病患者及早服用藥物,其壽命和普通人相差無幾。若是以20歲的年輕人為例,評估壽命甚至可達78歲左右5。藉助何博士等人的貢獻,愛滋病從原來的必死無疑,成了到門診領藥即可控制的慢性病。

 

既然限制愛滋病患者的理由已經消失,於是從2001年起,歐美開始出現大規模的愛滋病患者接受腎臟、肝臟移植的臨床研究。研究結果顯示,愛滋病患者接受器官移植後,其存活率和普通人相當,亦無嚴重的藥物 (抗病毒藥物、抗排斥藥物)交互作用6。從此醫學界開始接受讓愛滋患者成為器官的受贈者,這堵豎立在醫學界的歧視高牆逐漸瓦解,醫學平權又邁進了一步7。

 

 

捐血醫學上的電車難題:同性戀是高風險群?

 

同性戀族群也因為早期大眾對愛滋病的誤解,成了醫學平權議題裡被割捨的一群。愛滋病最早在同性戀族群中爆發,使得許多民眾誤以為這是男同性戀才會感染的傳染病。雖然沒多久就出現因輸血而感染的嬰兒8、異性戀女性感染者,種種跡象皆顯示此病並非同性戀族群所獨有。但在資訊不足且沒有檢測方法的情況之下,美國食品藥物管理署(Food and Drug Administration, FDA)仍選擇了捨棄同性戀族群的權益,於1983年起明定禁止同性戀和雙性戀族群捐血。

 

多年以後,醫界理解病毒是藉由體液傳染,不論何種性向都可能傳染病毒,因此單獨限制同性戀捐血的障礙並不合乎科學證據和邏輯。2006年,美國血液中心(America's Blood Centers)、血庫協會(American Association of Blood Banks)、紅十字會(American Red Cross)聯合發表聲明,認為全面禁止進行同性戀和雙性戀捐血,是毫無科學根據的。

 

依科學邏輯而言,不應以性伴侶的性別作為限制標準,而是以是否曾進行危險性行為作為門檻,才能全面防範以體液傳播的疾病(如:B、C型肝炎、愛滋病、梅毒等)。他們聯合呼籲美國政府重新檢討1983年的禁令,讓捐血管理回歸科學證據。美國FDA終於在2015年,修改捐血規定,將「同性男子發生性關係後終生不得捐血」改為「12個月內不得捐血」,雖然尚未達到完全平等,但仍算是踏出艱難的一步了。

 

我們能不能給孩子們一個更平權的台灣?

 

相較於歐美,台灣社會對愛滋相關的議題更為保守。從2016年起,台灣的愛滋病患者終於可以接受器官移植來延續生命。儘管晚了歐美十多年,但在我國移植醫學裡的隔離高牆,也慢慢倒下了。

 

在醫學上,我們已逐漸接近醫學平權,但在民眾心裡,誤解和歧視仍舊十分深刻。英國、加拿大、澳洲的研究顯示,開放同性戀捐血並不會增加愛滋病的傳染風險 9,全球更有許多國家皆已重新開放男男性行為者捐血(日本、瑞典等)10。而台灣仍有相當多的民眾將同性戀族群視為愛滋病帶原者,持續不理性地攻擊特定族群,更將個人的道德觀強加在科學政策裡,「歧視」威脅了台灣的社會。

 

本文希望傳達以「理性、科學」的方式討論與科學相關的政策(如:防疫、捐血限制),以澳洲為例,該國在2008年左右針對以下族群,進行捐血及疾病傳播風險的科學評估11:

 

和男性發生性行為的男性

和女性發生性行為的男性

和愛滋病盛行率高國家的居民發生性行為的女性

和商業性工作者發生性行為的男性

一年內進行一次注射性毒品的人

 

澳洲的分析結果發現,1、3、4組的風險較高,因此澳洲針對該三組設下了「一年內不可從事高風險行為」才能捐血的門檻。有鑑於各國文化、檢測技術、資金的不同,台灣應建立本國的調查報告,再依此根據討論、調整我們的科學政策。

 

在這個科學研究已全球普及的年代,身為執掌我國疾病、醫療政策的衛生福利部,應身先士卒,重新研究、以科學討論捐血的限制標準,讓科學政策不再被歧視和恐懼綁架,在我們老去、孩子們長大以前,交給他們一個沒有歧視的台灣。

 

(※ 本文感謝衛生福利部台東醫院檢驗科張昱維協助。)

 

嚴格來說,愛滋病的病原體是人類免疫缺陷病毒(HIV),感染此病毒的人類稱為 HIV 帶原者,而如果此病毒在人體內肆虐,使疾病惡化後才會被稱為愛滋病,又稱後天免疫缺乏症候群(AIDS)。因此嚴格來說愛滋病是疾病的名稱,而非病毒的稱呼。但在中文的使用者習慣中,似乎會將兩者混用。

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. (2002) Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. New England Journal of Medicine, 347(4):284-287. DOI: 10.1056/NEJMsb020632.

愛滋病患者腎臟較普通人容易有問題,目前原因不明,推測可能是愛滋病毒喜攻擊腎臟細胞;而因為傳染途徑相近,許多愛滋病患者會同時感染C型肝炎病毒,因此許多患者的肝臟也較易病變。

David D. Ho, M.D. (1995) Time to Hit HIV, Early and Hard. The New England Journal of Medicine 333:450-451. DOI: 10.1056/NEJM199508173330710.

以我國內政部於民國100年發布的台灣地區人民平均餘命的評估為例,20歲的國民平均餘命約60年。

Roland ME, Lo B, Braff J, Stock PG. (2003) Key clinical, ethical, and policy issues in the evaluation of the safety and effectiveness of solid organ transplantation in HIV-infected patients. JAMA Internal Medicine. 163(15):1773-8. DOI: 10.1001/archinte.163.15.1773.

台灣遲至2016年才開放愛滋病患者能夠受贈器官。

因為被感染者是嬰兒,因此可排除因性行為、靜脈注射毒品途徑,所以可確認是因輸血而接觸到病毒。

Germain M (2016) The risk of allowing blood donation from men having sex with men after a temporary deferral: predictions versus reality. Transfusion. 56(6 Pt 2):1603-7. DOI: 10.1111/trf.13541.

許多國家都開放曾有過男男性行為的人捐血,但也有附帶規定須有間隔。如:澳洲、日本、瑞典等國家需間隔1年以上沒有男男間性行為才能捐血;南非規定5年;紐西蘭的規定是10年。

J. A. Musto, C. R. Seed, M. Law, A. J. Keller, J. M. Kaldor (2008) Estimating the risk of blood donation associated with HIV risk behaviours. Transfusion Medicine. 18, 49-54. DOI: 10.1111/j.1365-3148.2007.00804.

 愛滋病 歧視 婚姻平權 公共政策 蔣維倫

 

新聞出處